17.03.2011
К факторам риска возникновения рака мочевого пузыря относятся различные вредные вещества, применяемые в промышленности, например, ароматические амины, применяемые в текстильном, кожном и фармакологическом производстве. Сигаретный дым ответственен за 50% всех случаев заболеваний как у мужчин, так и у женщин. Риск заболевания возрастает с ростом интенсивности и длительности курения. Считается, что раком мочевого пузыря в 4-5 раз чаще болеют мужчины старше 50 лет, чем женщины. Есть предположение, что это связано с возрастом и сопутствующими заболеваниями, затрудняющими отток мочи, например, с аденомой предстательной железы. Но это только предположение.
Развитие опухолей мочевого пузыря во многих случаях протекает бессимптомно, особенно в начальной стадии заболевания, что отдаляет сроки обращения пациента за помощью. Первым признаком заболевания обычно является появление крови в моче. Трудности лечения обусловлены многими факторами: поздним выявлением заболевания из-за недостаточной эффективности инструментальных методов обследования, частыми рецидивами и ранними осложнениями. У 70% пациентов рак выявляется в начальных стадиях заболевания, когда опухоль еще не распространилась на мышечный слой пузыря. У 30 % пациентов диагноз ставится на более поздних стадиях.
Диагностика и лечение рака мочевого пузыря остаются актуальной проблемой современной онкоурологии. По данным Всемирной организации здравоохранения рак мочевого пузыря составляет около 3% от всех злокачественных образований, 70% опухолей мочевого тракта и занимает второе место среди причин смертности от всех злокачественных урогенитальных образований. Проблема заключается не только в том, что это очень распространенная патология. В 60% случаев опухоль рецидивирует вновь либо в месте проведения операции, либо в другом отделе мочевого пузыря. Рассказывает заведующий отделением урологии КБ № 122 профессор Сергей Игоревич Горелов.
— С чем связаны такие цифры — с особенностями опухолей мочевого пузыря?
— Этому есть несколько объяснений. Во-первых, биологическая особенность опухоли мочевого пузыря — ее агрессивность и огромный биологический потенциал. Мы имеем дело с множественным поражением слизистой мочевого пузыря, которое проходит в своем развитии различные стадии — от атипии и дисплазии до выраженного опухолевого процесса. Вторая причина связана с теорией имплантации опухолевых клеток. Раковые клетки, отделенные во время операции от основной опухоли, могут имплантироваться в поврежденные участки уротелия. Благоприятствующие факторы — повреждение слизистой оболочки вследствие операции и высокая биологическая агрессивность раковых клеток мочевого пузыря. Третья причина — не всегда во время проведения операции мы можем увидеть все измененные участки слизистой мочевого пузыря и, соответственно, их удалить. Поверхностный, интраэпителиальный рак, мелкие папиллярные образования «пропускаются» даже при эндоскопическом обследовании, что связано с ограниченной разрешающей способностью приборов.
— В наше время развития техники и технологий – и нет способа визуализировать опухоль?
— Стандартные способы — ультразвуковая диагностика, магнитно-резонансная томография, эндоскопическое исследование в большинстве случаев указывают нам место нахождения опухоли и степень ее распространенности, но границы и мелкие образования, плоские поверхностные поражения слизистой, на долю которых приходится 20-30%, часто остаются за пределами наших возможностей. Так было, пока не появилась новая методика — фотодинамическая диагностика рака мочевого пузыря. Применять ее в мире стали еще в 90-х годах, для Европы— это стандарт. В наших стенах мы применяем методику в течение пяти лет.
— В чем суть метода?
— Пациенту до начала операции вводится специальное вещество — фотосенсибилизатор. Его особенность в том, что оно избирательно накапливается только в опухолевых клетках, а при освещении определенным спектром синего света – приобретает ярко-красную окраску. Таким образом, между патологически измененной и нормальной слизистой оболочкой мочевого пузыря возникает хорошо визуализируемый цветовой контраст «красный-синий», который не наблюдается при осмотре в белом свете. На этом основании мы «ювелирно» убираем всю опухоль в пределах здоровых тканей, видим опухоли, которые не визуализировались обычными методами, а также опухоли внутри слизистой. Все это позволяет добиться большей эффективности операции. Кстати, эта методика применима и в случае рака шейки матки и влагалища. Воздействуя только на одну из причин частого рецидивирования рака мочевого пузыря путем фотодинамической диагностики, мы снижаем процент послеоперационных рецидивов на 20-25%. Для онкологии это много.
— Но ведь есть еще и первая, и вторая причины, которые могут повлиять даже на хорошо проведенную операцию…
— Разработками в этом направлении нам еще предстоит заниматься, но и то, что есть, для нас уже много. Медицина не стоит на месте: раньше в случае подозрения на рак проводили открытую операцию и удаляли часть или весь мочевой пузырь, сейчас в большинстве случаев проводится эндоскопическое удаление опухоли. Но даже используя все возможности традиционной эндоскопической техники, магнитно-резонансной томографии, УЗИ, мы удаляем лишь видимые патологические участки. Если после такой операции, которая сделана качественно и хорошо, использовать фотодинамическую диагностику, то у части больных мы увидим маленькие светящиеся участки либо в другом месте, труднодоступном для обычной диагностики, либо в том, где проводилась операция, либо даже в области рубца. Это намного эффективнее.
— А всегда ли эта методика показывает именно раковые клетки, а не, предположим, воспалительный процесс?
— Это во многом зависит от того, какой фотосенсибилизатор мы используем. Изучению этих препаратов посвящена наша научно-исследовательская работа, которую нам поручило Федеральное медико-биологическое агентство. В течение последних двух лет мы проводим исследования, какой из разрешенных к применению препаратов обладает большей чувствительностью и специфичностью. Работа закончится в 2011 году, но результаты уже есть — для наших пациентов мы выбираем только те, в которых уверены. Что касается эффективности фотодинамической диагностики, то на основании многолетнего опыта могу сказать, что в 96,7-98% случаев методика покажет раковые или патологически измененные клетки. Специфичность же метода — когда удаленные и отправленные на гистологическое исследование клетки окажутся раковыми, составляет 76-78%.
— Противопоказания для проведения фотодинамической диагностики есть?
— Считается, что есть такое осложнение, как фототоксичность. После однократного введения препарата определенное количество времени не рекомендуется попадать под прямое солнечное излучение, смотреть телевизор. Но современные фотосенсибилизаторы обладают очень низкой токсичностью и быстро выводятся из организма.
— Стоимость операции намного увеличивается при использовании данной методики?
— Операция становится дороже на стоимость самого фотосенсибилизатора, что в рамках сегодняшнего времени доступно, практически, каждому, если речь идет о раке. У нас сотни пролеченных пациентов, практически, всем мы проводим операции под контролем фотодинамической диагностики. Получаем низкий процент осложнений и рецидивов.
— Фотодинамическая диагностика используется непосредственно перед операцией или может применяться и во время ее выполнения?
— Здесь мы имеем дело с технологией (ее называют флюоресцентная цистоскопия), которая помогает нам и во время операции — мы видим, что удаляем, а также после операции проверяем, все ли удалено. Наблюдаем больного и спустя определенный срок — ищем возможные новые очаги поражения. Все это касается фотодинамической диагностики. Но наша мечта — создать такой источник света, который не только показывал бы нам измененные участки слизистой мочевого пузыря, но и при освещении светом определенной длины волны вызывал химические реакции во флюоресцирующих участках и гибель опухолевых клеток. Это был бы совершенно новый и очень эффективный способ борьбы с раком мочевого пузыря без разрезов и операций.
— Но такого оборудования еще ни у кого нет…
— Мы ведем разработку в этом направлении и существенно продвинулись в наших научных изысканиях. Уже есть лазер, который мы можем использовать для фотодинамической терапии, и, я думаю, с 2011 года мы начнем с ним работать. Суть метода состоит в том, что мы вводим фотосенсибилизатор, освещаем весь мочевой пузырь и в клетках, которые его накопили, под воздействием света начинается химическая реакция с выработкой огромного количества активного кислорода. Раковые клетки погибают, а здоровые ткани не подвергаются никакому воздействию. Это технология будущего.
— В клиниках города фотодинамическая диагностика применяется?
— Оборудование для проведения фотодинамической диагностики есть в нескольких клиниках города, но широкое применение методика находит, в основном, только у нас. С этим связан и тот факт, что по опыту проведения подобных операций у нас нет конкурентов. Проблемой фотодинамической диагностики как врач я занимаюсь с 1998 года, научные исследования метода легли в основу моей докторской диссертации, по этой же теме защищена еще одна докторская и кандидатская диссертации, еще одна готовится к защите. Вопрос достаточно изучен, статистика и данные по эффективности есть. Теперь нам предстоит работа по освоению фотодинамического метода не только в диагностике, но и в лечении рака мочевого пузыря.
Публикацию подготовила редакция газеты «Панацея» ©.
