03.03.2011
То, что совсем недавно казалось нам наименее травматичным — лапароскопические вмешательства через 3-4 прокола вместо открытой полостной операции, теперь для многих хирургов не предел. О новых технологиях в хирургии рассказывает главный хирург Клинической больницы № 122 профессор, д.м.н. Виктор Анатольевич Кащенко.
—
Удаление желчного пузыря — традиционный способ совершенствования в хирургической практике. Вот и теперь наиболее востребованную операцию делают через один единственный прокол…
— Раньше удаление желчного пузыря при наличии в нем камней производилось либо через большой разрез длиной около 12-15 см, либо стандартным лапароскопическим вмешательством через четыре прокола брюшной стенки, общая длина которых составляла 5 см. Теперь это один прокол в несколько сантиметров.
— Давайте остановимся подробнее — лапароскопическая операция через 3-4 прокола и через один прокол…
— Хирургия одного прокола, несомненно, более щадящий и косметичный вариант лапароскопической операции. При этом все более тонкие инструменты устанавливаются через один прокол в области пупка, в то время как при традиционной лапароскопии выполняется 3-4 прокола длиной от 5 мм до 5 см. В один прокол хирург вводит видеокамеру, которая передает увеличенное изображение на экран, ножницы и зажимы. После правильно выполненной операции через один прокол маленький рубчик остается в пупке, и никаких швов не видно. Использование данной технологии предпочтительно в плановой хирургии и при отсутствии избыточного веса у пациента. Это идеальный вариант для женщин – остается небольшой рубец в пупочном углублении вместо четырех рубцов на наиболее видных участках живота. В течение 10 дней небольшой разрез в пупке втягивается внутрь и становится совершенно незаметным. Профессиональный взгляд хирурга, конечно, заметит следы вмешательства, но обычный человек вряд ли. Минимальное вмешательство новой методики позволяет пациенту спустя два-три дня покинуть стационар.
— Для лапароскопии одного прокола нужна особенная техника или инструменты, или то и другое вместе?
— Это новейшие разработки компаний «Тайко» и «Олимпас». Благодаря созданию и внедрению в практику принципиально новых видов лапароскопических инструментов, таких, как многоканальный порт, инструменты с изгибающимся штоком у хирургов появились новые возможности для манипуляций и визуализации. Дело в том, что в хирургии инструменты должны встречаться под определенными углами, а когда инструменты оказываются параллельно друг другу, оперировать невозможно. Долгое время инструментов с изгибающимся штоком не было, да и применять их стали не сразу.
— У технологии проведения операций через один прокол есть серьезный конкурент — транслюминальная хирургия…
— Да, решая проблему снижения хирургической агрессии, многие специалисты видят выход в проведении операций через внутренние органы, лишенные иннервации (технология NOTES). Например, трансвагинальное удаление желчного пузыря. Или удаление желчного пузыря через рот и разрез в желудке. Преимущества этого метода – отсутствие боли после операции, максимальная двигательная активность, госпитализация всего на один день и косметический эффект. Но небольшие ограничения за счет травматизации этих органов все-таки существуют.
— А если сравнить эти две технологии?
— У операций через внутренние органы есть существенный недостаток, который ограничивает применение этой технологии во всем мире. Во-первых, это использование очень дорогостоящего оборудования и инструментов, манипулировать которыми довольно сложно. Во-вторых, требуется междисциплинарный подход к их проведению, и, помимо хирурга, необходимы услуги эндоскописта, гинеколога. Это еще больше увеличивает стоимость операции. Технология одного прокола не менее эффективная и косметичная и при этом более доступная. Мы используем путь, данный самой природой. Ведь изначально пупок — это то, что связывает нас с внешним миром. Для хирурга — это «вход» в организм, мы развязываем пупок, проводим манипуляции и закрываем естественный доступ. Мы используем привычные для лапароскопии техники и технологии, поэтому опытному хирургу не составит труда освоить новую методику. Ведь оперирует он так же, используя для этого новые инструменты. Техника проведения операций через внутренние органы требует новых навыков, а следовательно, дополнительного обучения.
— Как предпочитают оперировать за рубежом, там какая практика?
— Технологии NOTES дорогие и сложные, поэтому во всем мире они не находят широкого применения. Чаще всего практикуются операции через один прокол (SILS). Иногда проводятся комбинированные операции с использованием двух технологий.
— А среди отечественных хирургов в этом вопросе единогласие есть?
— В России пока единичные хирурги оперируют через один прокол. Пока эта технология только внедряется, и не только у нас, но и во всем мире. Последний съезд российских эндовидеохирургов, который состоялся в Москве, несомненно, даст толчок для освоения этой методики в ведущих клиниках страны.
— Насколько я знаю, в Клинической больнице такие операции стали проводить еще в прошлом году?
— Мы освоили эту технологию во Франции, приобрели оборудование и стали оперировать. На сегодняшний день в нашей клинике около 5% всех операций проводится через один прокол. Пока мы оперируем плановых пациентов, до мелочей отработаны операции SILS по удалению желчного пузыря и аппендикса, почки, планируются бариатрические операции по снижению веса через один прокол.
— Наиболее востребованные операции в нашей клинике — удаление желчного пузыря и аппендикса. С чем это связано? И почему у нас?
— Во-первых, с распространенностью этих заболеваний. Но у нашей клиники есть серьезные преимущества в проведении подобных операций — это не только возможность доступа «через один прокол». Мы можем быстро обследовать пациента за один день. Практически всем больным мы делаем МРТ желчных протоков, чтобы исключить наличие камней в них. Не все городские клиники уделяют этому вопросу должное внимание, чаще всего из-за отсутствия дорогостоящего оборудования. Как результат, — практически, 6-10% пациентов возвращаются в клиники с проблемами. Да, операция проведена качественно, камни удалены вместе с желчным пузырем. Но в желчных протоках остались камни, сужения. А следовательно, нужна новая операция. В большинстве клиник в этих случаях (камни в протоках) — это сложный процесс лечения, связанный с большими травматичными разрезами, длительным выведением желчи и страданиями пациента. У нас — это две миниинвазивные операции, сначала эндоскопическое удаление камней из протоков, потом лапароскопическое (возможно и через один прокол) удаление желчного пузыря. Без дренажей и неудобств для пациента. Нельзя не отметить, что качество хирургической помощи в нашей клинике достаточно высокое, мы используем хорошую технику, современные материалы и технологии.
— Что еще можно оперировать по технологии одного прокола?
— Практически, все. Традиционно через один прокол удаляют желчный пузырь, аппендикс, можно оперировать почки, кишечник и другие органы. Есть примеры успешного применения данной технологии в гинекологии.
— Получается, традиционная лапароскопия уступает свои лавры новой технологии?
— Ни в коем случае. То, что мы раньше оперировали лапароскопически — сейчас можно оперировать через один прокол, что раньше оперировали только открытым способом, теперь оперируем лапароскопическим. К примеру, при вентральных грыжах или послеоперационных вентральных грыжах все в городе проводят открытые операции, мы осуществляем лапароскопическое, а следовательно, менее травматичное вмешательство.
Публикацию подготовила редакция газеты «Панацея» ©.
